Ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης
Η ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης (IUGR) αναφέρεται σε μία κατάσταση στην οποία το έμβρυο δεν κατορθώνει να φτάσει στο μέγεθος που είναι γενετικά καθορισμένο (βρίσκονται κάτω από τη 10η εκατοστιαία θέση όπως καθορίζεται υπερηχογραφικά).
Αυτός ο λειτουργικός ορισμός της ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης σκόπιμα εξαιρεί τα έμβρυα που είναι μικρά για την ηλικία κύησης, στην οποία βρίσκονται (SGA), αλλά δεν είναι παθολογικά.
Από όλα τα έμβρυα που βρίσκονται κάτω από τη 10η εκατοστιαία θέση, μόνο το 40% βρίσκονται σε σοβαρό κίνδυνο περιγεννητικού θανάτου.
Άλλο ένα 40% είναι απλά μικρά για την ηλικία της κύησης.
Καθώς η οριστική διάγνωση μπαίνει μετά τη γέννηση, ένας σημαντικός αριθμός εμβρύων που είναι υγιή αλλά μικρά, περιλαμβάνονται σε πρωτόκολλα υψηλού κινδύνου και δυνητικά σε ιατρογενή προωρότητα.
Το υπόλοιπο 20% των εμβρύων που είναι SGA, είναι έμβρυα με χρωμοσωμικές ή περιβαλλοντικές επιδράσεις. Παραδείγματα περιλαμβάνουν την τρισωμία 18, λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό ή επίδραση από τη χρήση αλκοόλ.
Αυτά τα έμβρυα δεν ωφελούνται από προγεννητικές παρεμβάσεις και η πρόγνωσή τους σχετίζεται περισσότερο με την υποκείμενη αιτία.
Η πρόκληση των επιστημόνων είναι να αναγνωρίσουν τα έμβρυα με ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης των οποίων η υγεία βρίσκεται σε κίνδυνο ενδομήτρια, προκειμένου να τα παρακολουθήσουν και να παρέμβουν όταν κριθεί απαραίτητο.
Η πρόκληση επίσης περιλαμβάνει την αναγνώριση των μικρών αλλά υγιών εμβρύων, προκειμένου να αποφευχθούν άσκοπες περιγεννητικές παρεμβάσεις που ενδέχεται να βλάψουν τα ίδια ή της μητέρες τους.
Αιτιολογία ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης
Η ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης συμβαίνει όταν η ανταλλαγή αερίων και θρεπτικών ουσιών μεταξύ του πλακούντα και του εμβρύου είναι ελαττωμένη, και δεν του επιτρέπει έτσι να αναπτυχθεί σωστά ενδομήτρια.
Ανάμεσα στα αίτια που μπορούν να προκαλέσουν καθυστέρηση της ανάπτυξης στο έμβρυο περιλαμβάνονται αίτια από τη μητέρα, αλλά και από το ίδιο το έμβρυο:
Από τη μητέρα:
- Χρόνια Υπέρταση
- Προεκλαμψία
- Κυανωτικές καρδιοπάθειες
- Σακχαρώδης Διαβήτης Τύπου 1
- Παθήσεις των αιμοσφαιρινών
- Αυτοάνοσα νοσήματα
- Χαμηλή θρέψη (ιδιαίτερα σε πρωτεΐνες)
- Κάπνισμα
- Κατάχρηση ουσιών
- Ανωμαλίες της μήτρας
- Θρομβοφιλίες
Από το έμβρυο:
- Σύνδρομο μετάγγισης διδύμων
- Ανωμαλίες του πλακούντα
- Χρόνια αποκόλληση του πλακούντα
- Προδρομικός πλακούντας
- Διαταραχή της εισόδου του ομφάλιου λώρου στον πλακούντα
- Διαταραχές διάπλασης του ομφαλίου λώρου
- Πολύδυμη κύηση
Διάγνωση και παρακολούθηση ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης
Τα έμβρυα αυτά μπαίνουν σε μία εντατική παρακολούθηση με μεθόδους που περιλαμβάνουν το υπερηχογράφημα ανάπτυξης, όπου γίνονται οι μετρήσεις των βιομετρικών του χαρακτηριστικών (αμφιβρεγματική διάμετρος κεφαλής, περίμετρος κεφαλής, περίμετρος κοιλιάς και μήκος μηριαίου οστού).
Ο συνδυασμός των παραπάνω μετρήσεων με ειδικούς αλγορίθμους δίνει το εκτιμώμενο σωματικό βάρος και το κατατάσσει σε εκατοστιαίες θέσεις.
Με το υπερηχογράφημα επίσης εκτιμώνται παράμετροι όπως το μέγεθος, η μορφολογία και η σύσταση του πλακούντα, η ποσότητα του αμνιακού υγρού και με τη βοήθεια των Dopplers, η εκτίμηση της ροής του αίματος στα αγγεία του εμβρύου (ομφαλική αρτηρία, μέση εγκεφαλική αρτηρία και φλεβώδης πόρος).
Η συχνότητα της εξέτασης εξαρτάται από τη βαρύτητα των ευρημάτων και από το εάν οι εξετάσεις γίνονται για την εκτίμηση του «καλώς έχειν» του εμβρύου (1-7 φορές την εβδομάδα) ή για τον έλεγχο ανάπτυξης (κάθε 2-4 εβδομάδες).
Ο έλεγχος με Doppler της αιματικής ροής των αγγείων του εμβρύου συστήνεται για την παρακολούθηση των IUGR εμβρύων, καθότι διευκολύνει τον προγραμματισμό του τοκετού και μειώνει έτσι την περιγεννητική θνησιμότητα.
Φυσιολογικές μετρήσεις επιτρέπουν την παράταση της κύησης και μειώνουν τα ποσοστά των αναίτιων πρόωρων προκλήσεων. Σε περιπτώσεις πρόωρων κυήσεων συστήνεται η χορήγηση κορτικοστεροειδών (βηταμεθαζόνης) για την ωρίμανση του αναπνευστικού συστήματος και για τη μείωση της νοσηρότητας.
Προγραμματισμός του τοκετού σε IUGR έμβρυα
Το πότε και πώς θα προχωρήσουμε στη διεκπεραίωση του τοκετού σε ένα έμβρυο με καθυστέρηση της ανάπτυξης εξαρτάται από την ηλικία κύησης και από την κατάστασή του.
Όταν η κύηση δεν είναι τελειόμηνη, η φυσιολογική ροή στην ομφαλική αρτηρία είναι καθησυχαστικό εύρημα σε ότι αφορά την άμεση εμβρυϊκή εξέλιξη, έτσι η συνεχιζόμενη παρακολούθηση του εμβρύου είναι μία λογική επιλογή προκειμένου να επιτευχθεί περαιτέρω εμβρυϊκή ωρίμανση.
Εάν όμως παρατηρείται εξαφάνιση ή αναστροφή της τελοδιαστολικής ροής τότε συστήνεται άμεση περάτωση του τοκετού καθότι υπάρχει κίνδυνος εμβρυϊκής απώλειας.
Έμβρυο με όψιμη εμφάνιση ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης πρέπει να οδηγείται σε τοκετό εάν υπάρχει:
- Υπέρταση της μητέρας
- Αποτυχία ανάπτυξης σε χρονικό διάστημα 2-4 εβδομάδων
- Το σκορ του βιοφυσικού προφίλ είναι χαμηλό (κάτω από 6)
- Και/ή η κυματομορφή της ροής στην ομφαλική αρτηρία δείχνει εξαφάνιση ή αναστροφή της τελοδιαστολικής ροής.
Πάραυτα η αντιμετώπιση κάθε περίπτωσης πρέπει να εξατομικεύεται.
Όταν η καθυστέρηση της ανάπτυξης είναι ήπια και ανεπίπλεκτη (όχι εμβρυϊκές ανωμαλίες ή παθολογικές καταστάσεις της μητέρας), η τελοδιαστολική ροή στην ομφαλική αρτηρία είναι παρούσα και οι δοκιμασίες ελέγχου (καρδιοτοκογράφημα, βιοφυσικό προφίλ) είναι καθησυχαστικές ΤΟΤΕ ο τοκετός μπορεί να παραταθεί έως τουλάχιστον τις 37 εβδομάδες οπότε είναι πιθανή και η πνευμονική ωριμότητα.
Ο φυσιολογικός τοκετός είναι εφικτός εάν οι δοκιμασίες ελέγχου είναι φυσιολογικές. Κατά τη διάρκεια του τοκετού πρέπει να υπάρχει συνεχής ηλεκτρονική παρακολούθηση του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού και ο μαιευτήρας πρέπει να είναι έτοιμος για άμεση αποπεράτωση του τοκετού με καισαρική τομή σε περίπτωση ενδείξεων εμβρυϊκής δυσχέρειας.
Η επανεμφάνιση ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης είναι πιθανή σε μελλοντική κύηση.
Η εμφάνιση ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης, πρόωρου τοκετού, προεκλαμψίας, αποκόλλησης πλακούντα και ενδομητρίου θανάτου είναι πιθανές συνέπειες ανώμαλης πλακουντοποίησης.
Χρήζουν διερεύνησης που πρέπει να περιλαμβάνει και έλεγχο θρομβοφιλίας.
