Πρωτόκολλο για υπερηχογραφήματα
Υπόβαθρο
- Οι πολύδυμες κυήσεις αποτελούν το 2-3% όλων των ζώντων γεννήσεων και η επίπτωση αυξάνεται συνεχώς λόγω της υποβοηθούμενης σύλληψης και της μεγάλης μητρικής ηλικίας.
- Η περιγεννητική θνησιμότητα και νοσηρότητα είναι μεγαλύτερη με τις πολύδυμες κυήσεις, παρά με τις μονήρεις και συνεπώς αυτές οι κυήσεις χρήζουν μεγαλύτερης υποστήριξης.
- Ο κίνδυνος για επιπλοκές κύησης είναι πολύ μεγαλύτερος στις μονοχοριονικές (ΜC) παρά στις διχοριονικές (DC) κυήσεις.
- Δύο τρίτα των διδύμων είναι διζυγωτικά (όχι όμοια) και ένα τρίτο είναι μονοζυγωτικά (όμοια). Ένα τρίτο των μονοζυγωτικών διδύμων είναι διχοριονικά και δύο τρίτα είναι μονοχοριονικά. Συνεπώς, όλα τα μονοχοριονικά δίδυμα είναι μονοζυγωτικά και 6 από τα 7 διχοριονικά δίδυμα είναι και διζυγωτικά.
- Στις διχοριακές κυήσεις η μεταξύ τους εμβρυϊκή μεμβράνη αποτελείται από μία κεντρική στιβάδα χοριονικού ιστού ανάμεσα σε δύο στιβάδες αμνίου., ενώ στις μονοχοριακές κυήσεις δεν υπάρχει χοριονική στιβάδα.
Καθορισμός χοριονικότητας
- Ο καλύτερος χρόνος να καθοριστεί η χοριονικότητα μέσω υπερήχου στις 11-13 εβδομάδες κύησης είναι να εξεταστεί η συμβολή μεταξύ της ενδιάμεσης εμβρυϊκής μεμβράνης και του πλακούντα. Στις διχοριονικές κυήσεις υπάρχει προβολή τριγωνικού πλακουντιακού ιστού (σημείο λ) στη βάση της μεμβράνης, ενώ στις μονοχοριονικές κυήσεις δεν υπάρχει πλακουντιακός ιστός στη βάση της μεμβράνης (σημείο Τ).
- Καθώς η κύηση προχωρά, υπάρχει υποστροφή της χοριονικής στιβάδας και το σημείο “λάμδα” καθίσταται προοδευτικά πιο δύσκολο να αναγνωριστεί. Συνεπώς, στις 20 εβδομάδες μόνο σε 85% από τις διχοριονικές κυήσεις απεικονίζεται το σημείο λ.
Xρονολόγηση της κύησης
- Αυτόματη σύλληψη: χρήση του κεφαλουραίου μήκους του μεγαλύτερου εμβρύου στις 11-13 εβδομάδες.
- IVF σύλληψη: χρήση της εμβρυονικής ηλικίας από τη γονιμοποίηση.
Μετρήσεις
- Σε κάθε υπερηχογράφημα αξιολόγηση της εμβρυϊκής αύξησης (περίμετρος κεφαλής, περίμετρος κοιλίας, μήκος μηριαίου), αμνιακού υγρού (βαθύτερη κάθετη θήκη), δείκτη παλμικότητας με μέτρηση Doppler (ομφαλική αρτηρία, μέση εγκεφαλική αρτηρία και φλεβώδης πόρος) και στα μονοχοριονικά δίδυμα της μεγίστης συστολικής ταχύτητας της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας για ανίχνευση πιθανής ακολουθίας αναιμίας-πολυκυθαιμίας μεταξύ διδύμων (TAPS).
- Mέτρηση του μήκους τραχήλου στις 20 εβδομάδες. Εάν είναι <20 χιλ, χορήγηση κολπικής προγεστερόνης 400 mg το πρωί και 400 mg το βράδυ και επανάληψη του υπερηχογραφήματος σε 1 εβδομάδα. Εάν υπάρχει προοδευτική βράχυνση του τραχήλου σε <5 χιλ, χορήγηση προφυλακτικά στεροειδών για επίτευξη εμβρυϊκής πνευμονικής ωριμότητας. Δεν υπάρχουν στοιχεία ότι η κατάκλιση ή ότι η περίδεση τραχήλου είναι ευεργετικές.
Διχοριονικά δίδυμα
- Υπερηχογραφήματα στις 12, 20 εβδομάδες και έπειτα κάθε 4 εβδομάδες μέχρι τον τοκετό.
- Εάν υπάρχει διαφορά στο μέγεθος μεταξύ των εμβρύων >15%, διαφορά στο αμνιακό υγρό ή παθολογικά doppler, συνιστάται εξέταση κάθε 1 εβδομάδα.
- Σε απουσία επιπλοκών, συνιστάται τοκετός στις 37 εβδομάδες.
- Μονοχοριονικα μονοαμνιοτικά δίδυμα:
- Υπερηχογραφήματα στις 12 και 16 εβδομάδες και έπειτα κάθε 2 εβδομάδες μέχρι τον τοκετό.
- Εάν υπάρχει διαφορά στο μέγεθος >15% ή παθολογικά doppler, συνιστάται εξέταση κάθε 1 εβδομάδα.
- Σε απουσία επιπλοκών, συνιστάται τοκετός με καισαρική τομή στις 32 εβδομάδες.
Τριχοριονικά τρίδυμα
- 12 εβδομάδες: συμβουλευτική για τις επιλογές της αναμονής ή της μείωσης εμβρύου.
- Υπερηχογραφήματα στις 12, 20, 24, 28 και 32 εβδομάδες.
- Εάν υπάρχει διαφορά στο μέγεθος μεταξύ των εμβρύων >15%, διαφορά στο αμνιακό υγρό ή παθολογικά doppler, συνιστάται εξέταση κάθε 1 εβδομάδα.
- Σε απουσία επιπλοκών, συνιστάται τοκετός με καισαρική τομή στις 34 εβδομάδες.
Μονοχοριονικά ή διχοριονικά τρίδυμα
- 12 εβδομάδες: συμβουλευτική για τις επιλογές της αναμονής ή της μείωσης εμβρύου.
- Υπερηχογραφήματα στις 12 και 16 εβδομάδες και έπειτα κάθε 2 εβδομάδες μέχρι τον τοκετό.
- Εάν υπάρχει διαφορά στο μέγεθος μεταξύ των εμβρύων >15%, διαφορά στο αμνιακό υγρό ή παθολογικά doppler, συνιστάται εξέταση κάθε 1 εβδομάδα.
- Σε απουσία επιπλοκών, συνιστάται τοκετός με καισαρική τομή στις 32-34 εβδομάδες.
