Μη επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος – NIPT

Η επανάσταση στην Εμβρυομητρική Ιατρική

Η πιθανότητα χρωμοσωματικών ανωμαλιών στην κύηση είναι περίπου 1.5%. Η εξέταση του ελεύθερου εμβρυικού DNA (cfDNA) αποτελεί σήμερα την καλύτερη μέθοδο εκτίμησης του κινδύνου (screening) για τις τρισωμίες 21, 18 και 13.

Η μέχρι σήμερα, περισσότερο διαδεδομένη μέθοδος για την εκτίμηση της πιθανότητας τρισωμιών είναι το υπερηχογράφημα της αυχενικής διαφάνειας στις 11–13 εβδομάδες κύησης σε συνδυασμό με τον έλεγχο βιοχημικών δεικτών (ελεύθερης β-hCG και ΡΑΡΡ-Α).

Ο συνδυαστικός έλεγχος αυχενικής διαφάνειας και βιοχημικών δεικτών, πλεονεκτεί του cfDNA στο ότι παρέχει τη δυνατότητα ελέγχου της εμβρυϊκής ανατομίας καθώς και της πιθανότητας άλλων συγγενών  βλαβών. H διάγνωση των χρωμοσωματικών ανωμαλιών γίνεται μόνο με επεμβατικές μεθόδους (αμνιοπαρακέντηση / βιοψία τροφοβλάστης).

Τι είναι o μη επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος;

Πρόκειται για ένα εξαιρετικά χρήσιμο εργαλείο όταν χρησιμοποιείται σωστά, δυνητικά επικίνδυνο όμως όταν προσφέρεται χωρίς να τηρούνται οι απαραίτητες προϋποθέσεις. Έχει ανακαλυφθεί ότι ένα δείγμα αίματος που λαμβάνεται από τη μητέρα μετά τη 10η εβδομάδα κύησης, περιλαμβάνει σε 5 – 10% ποσοστό αίματος από το έμβρυο.

Έτσι μπορούμε πλέον με σιγουριά  και εξελιγμένες μεθόδους μοριακής ανάλυσης να ανιχνεύσουμε τα:

• Σύνδρομο Down σε ποσοστό >99%
• Σύνδρομο Edward’s σε ποσοστό 97%
• Σύνδρομο Patau σε ποσοστό 92%
• Το φύλλο του εμβρύου προαιρετικά

Τι χαρακτηριστικά έχει;

• Πρόκειται για μια ασφαλή δοκιμασία χωρίς κίνδυνο αποβολής.
• Έχει μεγάλη ακρίβεια (>99%) αλλά μικρότερη της αμνιοπαρακέντησης (100%) και γι’ αυτό δεν πρόκειται για διαγνωστική δοκιμασία.
• Έχει εφαρμογή σε μονήρεις και δίδυμες κυήσεις.
• Εφαρμόζεται σε κυήσεις τεχνητής γονιμοποίησης (IVF) ακόμα και σε περιπτώσεις δανεικού ωαρίου (donor egg).

Τι δεν είναι ο μη επεμβατικός έλεγχος;

• Δεν είναι ένα τεστ το οποίο κάνει για όλους και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε όλες τις περιπτώσεις.
• Δεν αντικαθιστά την αμνιοπαρακέντηση.
• Δεν είναι διάγνωση.
• Δεν συνιστάται σε έγκυες που δεν έχουν κάνει υπερηχογράφημα αυχενικής διαφάνειας και ως εκ τούτου δε γνωρίζουμε το ρίσκο για χρωμοσωμικές ανωμαλίες, το οποίο προκύπτει στο τέλος της εξέτασης αυτής.

Σε ποιες γυναίκες μπορεί να έχει εφαρμογή;

• Το συγκεκριμένο τεστ μπορεί να έχει εφαρμογή σε εγκύους που επιθυμούν ένα ακίνδυνο τεστ υψηλής αξιοπιστίας, το οποίο μπορεί να τις καθησυχάσει για το καλώς έχει του εμβρύου.
• Σε γυναίκες στις οποίες το προυπάρχων ηλικιακό τους ρίσκο να κυοφορούν έμβρυο με χρωμοσωμική ανωμαλία αυξάνεται μετά το υπερηχογράφημα της αυχενικής διαφάνειας
• Σε γυναίκες με ρίσκο ενδιάμεσου κινδύνου για χρωμοσωμικές ανωμαλίες ( κίνδυνος  1/300 – 1/1000)
• Σε γυναίκες με προηγούμενο ιστορικό κύησης με χρωμοσωμική ανωμαλία
• Σε γυναίκες που διατρέχουν ιδιαίτερο κίνδυνο αποβολής από μια αμνιοπαρακέντηση ή λήψη τροφοβλάστης, όπως σε περιπτώσεις αιματώματος / κολπικής αιμορραγίας πρώτου τριμήνου/ πολύδημες κυήσεις.

Πώς γίνεται το τεστ;

Απαιτείται ΠΑΝΤΑ υπερηχογραφική εξέταση του εμβρύου, προς καταγραφή της εμβρυικής καρδιακής λειτουργίας και αποκλεισμό δομικών ανωμαλιών. Αμέσως μετά παίρνουμε λίγο αίμα από το χέρι της μητέρας και το δείγμα συσκευάζεται και αποστέλλεται σε εργαστήριο στις ΗΠΑ(Ariosa diagnostics, San Jose California).

Πότε μπορώ να το κάνω;

Το τεστ μπορεί να γίνει από τις 10 έως τέλος της κύησης, με συνιστώμενη ηλικία κύησης τη 12η εβδομάδα, μετά το υπερηχογράφημα της αυχενικής διαφάνειας.

Mπορώ να μην κάνω αυχενική διαφάνεια και να κάνω μόνον μη επεμβατικό προγενητικό έλεγχο;

Ο μη επεμβατικός προγενητικός έλεγχος είναι ένα προγνωστικό τεστ το οποίο δεν αντικαθιστά το υπερηχογράφημα της αυχενικής διαφάνειας.

O προγεννητικός έλεγχος του πρώτου τριμήνου και το ρίσκο το οποίο προκύπτει στο τέλος της εξέτασης της αυχενικής διαφάνειας, αποτελούν τη σημαντικότερη εξέταση στην κύηση.

Είναι αυστηρή και απαραίτητη προϋπόθεση να γνωρίζουμε το ρίσκο το οποίο προκύπτει από το συνδυαστικό αποτέλεσμα αυχενικής διαφάνειας και PAPPA  και μόνον τότε μπορούμε να συμβουλέψουμε σωστά το κατά πόσον η επιλογή μη επεμβατικού ελέγχου είναι η σωστή ή απαιτείται επεμβατικός έλεγχος.

Τέλος ο υπερηχογραφικός έλεγχος πέραν της ανίχνευσης χρωμοσωμικών ανωμαλιών, εξετάζει δομικές ανωμαλίες, την πιθανότητα ανάπτυξης προεκλαμψίας και ενδομήτριας βραδύτητας της εμβρυικής ανάπτυξης, καθώς και την πιθανότητα πρόωρου τοκετού.

Σε πόσο καιρό θα έχω τα αποτελέσματα;

Τα αποτελέσματα είναι συνήθως διαθέσιμα μέσα σε  10 ημέρες.

Υπάρχει περίπτωση να μη βγάλει αποτέλεσμα το τεστ;

Σε ένα ποσοστό περίπου 2% των δειγμάτων δεν θα λάβουμε αποτέλεσμα. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων αυτών ο λόγος είναι η ανεύρεση χαμηλού εμβρυικού DNA στο μητρικό αίμα (το εμβρυικό κλάσμα είναι <4%). Στις περιπτώσεις αυτές το αποτέλεσμα δεν θεωρείται αξιόπιστο και στέλνουμε καινούριο δείγμα εκ νέου, χωρίς επιπλέον χρηματική επιβάρυνση. Γνωρίζουμε ότι η πιθανότητα να μη βγάλει αποτέλεσμα το τεστ αυξάνει σε γυναίκες με υψηλό ΒΜΙ και σε αυτές που κάνουν χρήση αντιπηκτικής αγωγής (ηπαρίνη).

Πώς εκφράζεται το αποτέλεσμα;

Το αποτέλεσμα εκφράζεται ως μία πιθανότητα. Είναι μια δοκιμασία διαλογής και όχι ένα διαγνωστικό τεστ.

Ένα αποτέλεσμα χαμηλού κινδύνου σημαίνει ότι ο κίνδυνος  χρωμοσωμικής ανωμαλίας είναι μικρότερος από 1:10000 και ότι σε ποσοστό >99%  το έμβρυο δεν έχει τις παραπάνω χρωμοσωμικές ανωμαλίες.

Ένα αποτέλεσμα υψηλού κινδύνου σημαίνει ότι σε ποσοστό >99% το έμβρυο θα έχει Τρισωμία 21,18,13.

Τι γίνεται εαν το αποτέλεσμα δείξει ρίσκο υψηλού κινδύνου για χρωμοσωμική ανωμαλία;

Σε περίπτωση παθολογικού αποτελέσματος συνιστάται αμνιοπαρακέντηση για να επιβεβαιωθεί στο 100% η διάγνωση, η οποία προσφέρεται χωρίς χρηματική επιβάρυνση από το κέντρο μας.

Τι συμβαίνει μετά τη δοκιμασία;

Εφόσον έχει γίνει η εξέταση της αυχενικής διαφάνειας και ο μη επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος, η επόμενη εξέταση είναι το υπερηχογράφημα του δευτέρου επιπέδου στην 22^η εβδομάδα κύησης και το υπερηχογράφημα ανάπτυξης στις 32 εβδομάδες.

Ποια είναι τα καινούργια δεδομένα για την σωστή ερμηνεία του αποτελέσματος σύμφωνα με τις τελευταίες εξελίξεις:

• Αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση να προηγείται του τεστ το υπερηχογράφημα της αυχενικής διαφάνειας, ώστε να γνωρίζουμε κατά πόσον η συγκεκριμένη εξέταση αποτελεί τη σωστή επιλογή, δεδομένου ότι το αποτέλεσμα του τεστ είναι άμεσα εξαρτώμενο από το αποτέλεσμα που προκύπτει από την ΑΔ.
• Η αξιοπιστία του αποτελέσματος είναι σε άμεση συνάρτηση με το ποσοστό του εμβρυικού κλάσματος (fetal fraction) το οποίο καταγράφεται στο αποτέλεσμα.
  Όσο μεγαλύτερο είναι το fetal fraction, τόσο μεγαλύτερη είναι η μείωση του κινδύνου, με τη μέγιστη μείωση να σημειώνεται με fetal fraction >9%.

Τι πραγματικά συμβαίνει με τεστ τα οποία ¨ελέγχουν¨ πέραν της τρισωμίας 21,18 και 13 και άλλα πιο σπάνια σύνδρομα:

Είναι πλέον επιστημονικά τεκμηριωμένο ότι ο μη επεμβατικός έλεγχος κατηγορηματικά έχει ουσιαστική εφαρμογή κυρίως στο σύνδρομο Down.

Επίσης, έχει υψηλά ποσοστά ανίχνευσης και για την τρισωμία 18 και 13, σε ποσοστά μικρότερα όμως αυτών της τρισωμίας 21 (σύνδρομο Down).

Πέραν λοιπόν των τριών πιο συχνών χρωμοσωμικών ανωμαλιών επί του παρόντος δεν συνιστάται έλεγχος για σπάνια μικροελλειπτικά σύνδρομα (Prader-Willy, Angelman, DiGeorge, Cridu-Chat), δεδομένου ότι η αξιοπιστία οποιασδήποτε εταιρίας τεστ είναι συντρηπτικά χαμηλότερη, με αυξημένο κίνδυνο ψευδώς θετικών και ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων.

Πόσο καλός είναι ο μη επεμβατικός προγενητικός έλεγχος στις ανωμαλίες των φυλετικών χρωμοσωμάτων;

Σύμφωνα με τα νεότερα δεδομένα η αξιοπιστία των συγκεκριμένων τεστ είναι αρκετά χαμηλότερη (αυξημένη πιθανότητα ψευδώς θετικών και αρνητικών αποτελεσμάτων) στην ανίχνευση ανωμαλιών στα φυλετικά χρωμοσώματα και ως εκ τούτου δεν συνιστάται.

Τι γίνεται στην περίπτωση που έχει γίνει μη επεμβατικός έλεγχος χαμηλού κινδύνου και βρεθούν αργότερα στην κύηση υπερηχογραφικά ευρήματα;

Σε περίπτωση που προϋπάρχει εξέταση cfDNA χαμηλού κινδύνου και εν συνεχεία ανευρίσκονται υπερηχογραφικοί δείκτες χρωμοσωματικών ανωμαλιών, συνιστάται η διενέργεια επεμβατικού ελέγχου (αμνιοπαρακέντηση) με μοριακό καρυότυπο στις παρακάτω περιπτώσεις:

• Αυξημένης αυχενικής διαφάνειας ή πτυχής
• Εμβρυικών ανωμαλιών
• Παρουσίας πολλαπλών δεικτών
• Παρουσίας δεικτών που σχετίζονται με παθολογική κλινική οντότητα πέραν της τρισωμίας 21.

Γιατί το HARMONY TEST;

To Ηarmony τεστ της εταιρείας ARIOSA, είναι το τεστ που εδώ και 8 χρόνια παρέχεται στο Ηνωμένο Βασίλειο από την κλινική του Καθηγητή Κύπρου Νικολαίδη, παρέχοντας τα δεδομένα για τις περισσότερες μελέτες με θέμα τον Μη Επεμβατικό Προγεννητικό έλεγχο. Η εταιρεία Ariosa, είναι από τις πολύ λίγες εταιρείες που χρησιμοποιούν ΣΩΣΤΗ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ για την ανάλυση των δειγμάτων με τεράστιο αριθμό δειγμάτων παγκοσμίως, δίνοντας έμφαση στο ποσοστό εμβρυικού κλάσματος στο κάθε δείγμα.